Pretpostavlja se da oko 170 miliona ljudi širom sveta, a u Srbiji oko 100 000, ima hroničnu hepatitis C virusnu ( HCV) infekciju. Međutim, ova infekcija je dokazana samo kod 25% inficiranih jer su simtomi bolesti, ili odsutni, ili nekarakteristični, te se otkriva najčešće slučajno prilikom rutinskog testiranja krvi. Procenjuje se da će ova tiha i podmukla pandemija rezultirati maksimalnim brojem inficiranih tek negde oko 2020. godine.
Biološke karakteristike HCV
Genom HCV pokazuje veliku heterogenost, što se tumači velikim brojem grešaka u procesu transkripcije i nedostatkom reparacionih mehanizama. Ovo rezultira činjenicom da postoje 6 genotipova HCV (označenih brojkama od 1 do 6) i 74 podtipova (označenih slovima a,b,c, itd.), i bezbroj kvaizispecijesa. Postojanje kvazispecijesa je jedno od mogućih objašnjenja mehanizma kojima virus izbegava imunski odgovor domaćina i dovodi do perzistiranja HCV infekcije. Neke studije ukazuju da genotip 1uzrokuje agresivniji tok bolesti i bržu progresiju hroničnog hepatitisa C (HHC) u cirozu jetre. U našoj sredini oko 65% bolesnika inficirano je genotipom 1.
HCV je otporan na niske temperature, a na sobnoj temperaturi preživljava 2-3 dana. Izlaganje temperaturi od 65ºC duže od 30 minuta inaktivira virus. Virus je osetljiv i na zamrzavanje i odmrzavanje, delovanje jonizujećeg i ultraljubičastog zračenja. Lipoporoteinski omotač čini ga osetljivim na organske rastvarače i deteredžente.
Epidemiološke karakteristike HCV infekcije
Izvor infekcije je uvek čovek, sa akutnom ili hroničnom HCV infekcijom. Virus je dokazan i gotovo svim telesnim tečnostima: krv, pljuvačka, urin, stolica, semena tečnost, vaginalni i cervikalni sekret. Ipak, najčešći put prenosa je parenteralni, tj, putem krvi i derivata krvi.
Nakon 1994.godine, sa početkom rutinskog tesiranja svake jedinice krvi na anti-HCV antitelo i u našoj sredini, prenošenje ovog virusa transfuzijama i derivatima krvi, nema epidemiološki značaj. Danas, najveća opasnost preti intravenskim narkomanima. Respektibilnu opasnost nose body piercing, tetovaža, verski obredi (npr. cirkumcizija), upotreba tuđih predmeta za ličnu higijenu i korišćenje medicinskih instrumenata i uređaja za neke preglede i lečenje (npr. sonde, endoskopi, aparati za hemodijalizu, itd). Procenjeni rizik za prenos HCV infekcije perkutanom povredom tokom medicinskih intervencije iznosi od 3 do 10%. Infekcija polnim putem je moguća, posebno ako postoje ozlede i ranice na koži i sluznicama, pri čemu su promiskuitetne osobe u većem riziku. Prenošenje infekcije sa majke na dete tokom porođaja je moguće, i stopa vertikalne transmisije se kreće oko 5% ukoliko majka ima hroničnu HCV infekciju. Kod skoro 40% inficiranih, i pored kvalitetno uzete epidemiološke ankete, ostaje nejasan (nepoznat) način transmisije.
Kliničke karakteristike HCV infekcije
Akutna HCV infekcije najčešće protiče kao asimptomatska bolest, znatno ređe (15-20%) kao manifestna bolesti (ikterična forma), a izuteno retko kao fulminantni hepatitis sa hepatocelularanom insuficijencijom. Međutim, posle akutnog hepatitisa većina bolesnika (55 - 85%) ne uspeva da eliminiše virus, te razvijaju doživotnu, hroničnu HCV infekciju.
Najčešće se otkriva slučajnoVećina tih bolesnika nema simptome bolesti, te se bolest najčešće otkrije slučajno putem rutinskih biohemijskih analiza ili prilikom dobrovoljnog davalaštva krvi. Ne tako retko, dijagnoza bolesti se postavi u fazi dekompenzovane ciroze jetre. Prirodni tok HHC dovodi do razvoja ciroze jetre kod 20% bolesnika, obično posle 20 - 30 godina trajanja. Pošto ovaj virus ima i onkogeni potencijal, smatra se da je on odgovoran za 60% malignih tumora jetre. Zato ne treba da čudi podatak, da godišnje u svetu umire oko 300 000 ljudi od posledica hronične HCV infekcije.
Bitna karakteristika hronične HCV infekcije je prisustvo značajnog broja ekstrahepatičkih manifestacija kod bolesnika, kao što su esencijalna mešovita krioglobulinemija tip II i III, membranoproliferativni glomerulonefritis, porphyria cutanea tarda, itd. Naime, sam virus pokazuje tropizam za matične ćelije kostne srži i cirkulišuće monocite što rezultira stvaranjem cirkulišućih imunokompleksa koji se talože na endotel sitnih krvnih sudova.
Laboratorijska dijagnostika HCV infekcije
Najznačajniju dijagnostičku vrednost imaju povišene aktivnosti serumskih aminotransferaza (AST/ALT) koje, ujedno, kod bolesnika sa hroničnom HCV infekcijom često fluktuiraju (tzv. talasanje aktivnosti aminotransferaza) u vremenu praćenja. Pored ovoga, umereno povišene vrednosti gama globulina u elektroforezi proteina plazme, su najčešći razlozi sa dalje serološko i virusološko ispitivanje bolesnika.
Detekcija anti - HCV antitela u serumu je najpraktičniji način za dokazivanje preležane ili aktuelne HCV infekcije; koriste se komercijalni imunosorbent test (ELISA) i rekombinantni imunoblot test (RIBA). Virusloška metoda koja se najčešće koristi u detekciji virusne replikacije (HCV RNK) je tehnika lančane reakcije polimerazcije (PCR tehnika). HCV RNK pozitivnost u serumu može se dokazati već posle 2 nedelje od trenutka infekcije. Nivoi viremije kod bolesnika sa hroničnom HCV infekcijom se obično kreće od više stotina hiljada do više miliona virusnih kopija u 1 ml seruma.
Biopsija jetre
U cilju postavljanja egzaktne dijagnoze HHC neophodna je biopsija jetre. Histopatološki nalaz omogućava potvrdu kliničke dijagnoze, ali i određivanje numeričkog stepena nekroinflamotorne aktivnosti (grading) i stepena fibroze (staging) što, sa velikom verovatnoćom, ukazuje na dalju evoluciju bolesti. Pored toga, izveštaj patologa pruža korisne infromacije o mogućim dodatnim oboljenjima jetre (npr. alkohol, autoimunost) i olakšava definitivnu odluku o neophodnosti uključivanja antivirusne terapije.
Lečenje
Rano otkrivanje hronične HCV infekcije, postavljanje egzaktne dijagnoze HHC, uz pravovremeno i adekvatno lečenje, daju realnu nadu za izlečenje.
Ciljevi moderne terapije (imunomodulatorne/antivirusne) su mnogostruki:
- eradikacija HCV
- prevencija ciroze jetre i HCC
- redukcija ekstrahepatičkih manifestacija
- poboljšanje kvaliteta života
- prevencija prenosa infekcije na neinficirane osobe
Terapija se prilagođava svakom bolesniku (individualizacija terapije) u zavisnosti od odmaklosti bolesti, genotipa virusa, nivoa viremije, opšteg stanja bolesnika, uzrasta, postojanja pregzistentnih hroničnih bolesti, motivisanosti bolesnika, itd. Opšteprihvaćeni (doktrinarni) stav je da se bolesnica sa HHC leče pegilovanim interferonom u kombinaciji sa ribavirinom. Dva pegilovana interferona ( PEG-IFN) dobila su licencu. Prvi, PEG-IFN 2b koji se dozira prema telesnoj masi (0.5- 1.5 μg) sa antivirnsim lekom ribavirinom (11 mg/kg/24h). Drugi, PEG-IFN 2a koji se koristi u fiksnoj dozi (90, 135 ili 180 μg, jednom nedeljno) sa ribavirionom 800-1200 mg, pro die. Trajanje terapije određeno je genotipom HCV. Naime, bolesnici inficirani genoti povima 1,4,5 i 6 leče se 48 nedelja, a bolesnici inficirani geneotipom 2 ili 3 leče se 24 nedelja.
Stabilan virusološki odgovor (bolesnik je HCV RNK negativan i šest meseci po okončanju lečenja) se postiže kod 46-52% bolesnika inficiranih genotipovima 1,4,5 i 6, odnosno 76-84% bolesnika inficiranih genotipom 2 i 3. Redukcija stepena fibroze postiže se kod 50% lečenih bolesnika. Kod bolesnika inficiranih genotipom 1 i 4 savetuje se određivanje viremije (PCR metodom) posle 12 nedelje lečenja (»time point to check«). Ukoliko je bolesnik i dalje HCV RNK pozitivan uz značajan broj virusnih kopija, tj. nije postignut rani virusološki odgovor, savetuje se prekid kombinovane terapije.
Bolesnici moraju biti potpuno informisani o mogućim štetnim efektima ove kombinovane terapije. Naime, IFN terapija može uzrokovati, vrlo retko, ozbiljna bolesna stanja, kao što su depresija i hipotireoidizam. Relativno često se sreću flu-like sindrom, insomnija, alopecija, malaksalost, leukopenija i trombocitopenija. Najčešći neželjeni efekat ribavirina je anemija (pad koncentracije hemoglobina za 30 g/L tokom prve nedelje lečenja). Značajno ređi neželjeni efekti su insomnija, pruritus, raš, mučnina, gubitak apetita, itd. Zbog toga su u toku studije sa manje toksičnim analozima ribavirina, kao što su levovirin i viramidin.
U bližoj budućnosti treba očekivati uključenje u lečenje HHC, sa manjim ili većim terapijskim uspehom i različite analoge nukleozida, terapijske vakcine, thymosin-α1, inhibitori proteaze ili polimeraze, itd
Ocena radne sposobnosti
Hronični virusni hepatitis, u principi, ne limitira radnu sposobnost obolele (inficirane) osobe.
Pri iznošenju ovog egzaktnog stava, polazi se od sledećih činjenica:
- hronični virusni hepatitis ne karakteriše hronična hepatocelularna insuficinencija jer jetra:
- ima moć regeneracije (životni vek zdravog hepatocita iznosi do 300 dana, a inficiranog 10-100 dana)
- ima veliku rezervu: kritična masa iznosi 300-420 gr funkcionalnih hepatocita, a jetra u proseku ima oko 1200 gr hepatocita
- hronični virusni hepatitis, najčešće, protiče kao neevolutivna - neprogresivna bolest. U slučaju da se radi o evolutivnoj bolesti (progresiji kao cirozi jetre), dostupna je antivirusna/ imunomodulatorna terapija sa značajnom efikasnošću
U slučaju egzacerbacije hronične HBV/HCV infekcije, koju karakteriše skok aktivnosti AST/ALT ( 5-10 puta), obično bez hiperbilirubinemije, savetuje se mirovanje (bolovanje) u trajanju od 30-60 dana, zavisno od toka bolesti. Bolovanje se predlaže i kod bolesnika koji primaju interferonsku terapiju i imaju izražene neželjene efekte: malaksalost, nesanicu, psihičke promene, glavobolju, bolovi u mišićima, itd.Svi ovi simptomi imaju tranzitorni karakter i, po obustavljanju ili završetku terapije, brzo prolaze. Bolesnici koji primaju antivirusnu terapiju (analozi nukleozida ili nukleotida) nemaju značajnije neželjene efekte lečenja, te ne zahtevaju bolovanje. Bolesnici sa posthepatitisnom, kompenzovanom cirozom jetre imaju ograničenu radnu sposobnost. Oni imaju značajno smanjen broj funkcionalnih hepatocita, a intezivan fizički napor (npr.fizički radnici, rudari, drvoseče, profesionalni sportisti i dr.) redukuje protok krvi kroz portni sistem, čak za 80%.
Ukoliko se zna, da je saturacija kiseonikom i v. porti samo 60% i da kroz jetru protiče samo 20% arterijske krvi, dodatni smanjeni protok krvi kroz jetru, može dovesti do tzv. ishemijskog hepatitisa i pogoršanja osnovnog toka bolesti.Promena radnog mesta, koje iskjučuje mogućnost kontinuiranog i intezivnog fizičkog napora, bilo bi idealno rešenje. Bolesnici sa posthepatitisnom, dekompenzovanom cirozom jetre zbog pretećih i čestih, po život opasnih komplikacija ( krvarenje iz variksa jednjaka, hepatička encefalopatija, ozbiljne bakterijske infekcije, hepatorenalni sindrom, spontani bakterijski peritonitis, razvoj hepatocelularnog karcinoma), ne mogu se smatrati radno sposobnim. U prilog ovome ide i čenjenica da manifestna ili subklinička hepatička encefalopatija, koja gotovo redovno prati bolesnika u ovom stadijumu bolesti, može značajno uticati na kvantitet i kvalitet rada. Jedina radikalna i medicinski opravdana terapijska mera za ove bolesnike, ukoliko se ispune i neki drugi uslovi, jeste transplantacija jetre.
Tekst preuzet sa sajta Stetoskop, autor Prof. dr Dragan Delić, Klinika za tropske i infektivne bolesti KC Srbije